Výšková medicína - Keď dochádza dych
(Jamesák 2001/4)

Treking a vysokohorské horolezectvo sa vo svete tešia veľkej obľube. Jedným z fenoménov posledných rokov je narastajúci počet ľudí, ktorí cestujú po horách a vystupujú na vysoké štíty často bez základných znalostí alpinizmu. Táto skupina ľudí nechodí pravidelne na alpské štíty, takže nemá ani dostatok skúseností pre určovanie výškovej taktiky. No ani ten, kto sa vo výškach s riedkym vzduchom pohybuje pravidelne, nie je proti komplikáciám imúnny. Ľahšie ochorenie dýchacích ciest môže postihnúť každého a potom výšková choroba neobíde ani profesionála. Nasledujúci článok informuje o aktuálnom stave vedomostí vo výškovej medicíne. Menuje príčiny výškových ochorení a opisuje, čo treba urobiť v prípade ochorenia.

Výškové ochorenia

Výškové ochorenia súvisia s tlakom vzduchu a následným nedostatkom kyslíka v stredných, veľkých a extrémnych výškach. Negatívne tu pôsobí najmä príliš rýchle stúpanie a zvýšená fyzická námaha počas aklimatizácie. Spúšťacími faktormi akútneho výškového ochorenia sú:

- nedodržanie pravidiel výškovej taktiky (prenáhlené stúpanie)
- veľká námaha s tlakovým dýchaním
- zima
- infekcie dýchacích ciest
- užívanie utlmujúcich látok (alkohol, cannabis, uspávacie prostriedky)
- strach.

Neustále sa stretávame s trekermi a horolezcami, ktorí na základe svojej telesnej konštrukcie predpokladajú, že by sa do väčších výšok nemali púšťať. Príčinou neúspechu vo výškach je síce väčšinou chyba v konaní horolezca, no naozaj existujú rizikové faktory, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť vypuknutia výškového ochorenia:

- podvedome zrýchlené povrchové dýchanie v riedkom vzduchu (keď zlyhá prirodzený reflex pomalého a hlbokého dýchania pri výstupe)
- narastajúci tlak v pľúcnych artériách spôsobený nedostatkom kyslíka (môže diagnostikovať iba lekár)
- nadváha

Na rozdiel od údajov z odbornej literatúry uplynulých rokov stav osobnej trénovanosti horolezca nie je určujúci. Vrcholná forma nie je ochranou proti výškovej chorobe, hoci v kritických prípadoch umožňuje rýchlejší výstup i zostup. Výskyt výškového ochorenia nemá nič spoločné s vysokým alebo nízkym krvným tlakom. Rozdiel nie je ani medzi fajčiarmi a nefajčiarmi. Jedine konanie horolezca vo výškach rozhoduje o tom, či aklimatizácia prebehne úspešne alebo nie.

S čím treba rátať, keď sa organizmus vo výške „vykoľají“? Rozlišujeme nasledujúce výškové ochorenia:

- akútna výšková choroba (acute mountain sickness; AMS)
- výškový mozgový edém (high altitude cerebral edema; HACE)
- výškový pľúcny edém (high altitude pulmonal edema; HAPE).

Akútna výšková choroba

patrí v podstate ku každodennému horolezectvu. Môže sa vyskytnúť vo výškach medzi 2500 a 6000 metrov a pravdepodobne postihuje 30 až 50 percent výškových turistov. Dá sa predpokladať, že mnoho alpských horolezcov, ktorí chcú cez víkend zliezť štvortisícovku, dostane akútnu výškovú chorobu. Napriek tomu to v Alpách nemá skoro žiadne následky, pretože postihnutí môžu krátkymi cestami včas zostúpiť do doliny. V neprebádaných pohoriach to však väčšinou možné nie je. Vtedy to začína byť vážne. Hlavným symptómom výškovej choroby AMS je bolenie hlavy. To však ešte nemusí byť predzvesťou choroby. Ak sa však prejavia ďalšie ťažkosti, treba zvýšiť pozornosť. Akútna výšková choroba je istá, ak postihnutý pociťuje okrem bolesti hlavy jeden (alebo viaceré) z nasledujúcich symptómov:

- únava
- slabosť
- nechutenstvo
- nevoľnosť
- zrýchlenie tepu v pokoji (bezprostredne po prebudení) o viac ako 20 %
- ťažkosti s dýchaním pri záťaži
- nespavosť
- opakované zástavy dýchania počas noci
- apatia
- periférne opuchy
- znížený objem moču počas 24 hodín.

Ak sa objavia uvedené symptómy, v prípade pochybností vždy platí diagnóza „akútna výšková choroba“. Ťažkosti výškového ochorenia sa vyskytnú 6 až 48 hodín po dosiahnutí danej výšky a pri zodpovednom správaní po jednom alebo dvoch dňoch spontánne ustúpia. Akútna výšková choroba (AMS) je stupňovateľný fenomén. To znamená, že sa môže prejaviť slabo, ale aj veľmi výrazne. Charakteristické sú plynulé prechody z ľahších do ťažších fáz. Mimochodom: ťažkosti s dýchaním, podkožné opuchy alebo periodické spánkové dýchanie (Cheyne-Stokeovo dýchanie) sami osebe ešte nie sú prejavmi výškového ochorenia, ale nedostatočne aklimatizovaného organizmu.

Výškový mozgový edém (HACE)

sa vyvinie vždy z miernej, stále sa sťažujúcej výškovej choroby a jeho symptómy sa začínajú prejavovať už po 12 až 24 hodinách. Túto chorobu spôsobuje nadmerné množstvo tekutiny v hlave, ktorá stláča mozog a čiastočne ovplyvňuje jeho riadiacu funkciu. Mozgový edém končí skôr či neskôr smrťou. Jeho hlavným prejavom je narušenie koordinácie pohybu. Ak sa spolu s ním objavia ešte nejaké z nasledujúceho zoznamu, ide o mozgový edém:

- veľmi ťažké bolesti hlavy, ktoré neustanú ani po požití utišujúcich prostriedkov
- nevoľnosť a zvracanie
- závrat
- halucinácie
- svetloplachosť
- poruchy zraku
- nerozumné konanie
- odmietanie verbálneho kontaktu
- poruchy vedomia („okná“, bezvedomie a pod.)
- kóma
- objem moču počas 24 hodín menší ako 0,5 litra.

Výškový pľúcny edém (HAPE)

je nahromadenie tekutiny v pľúcach. Táto „záplava“ blokuje výmenu plynov v pľúcach a vedie k zlému prijímaniu kyslíka a odovzdávaniu oxidu uhličitého. Môže sa vyvinúť nezávisle od akútnej výškovej choroby (AMS) i mozgového edému. Veľmi často sa však vyskytuje práve spoločne s opuchom mozgu (HACE), čo situáciu pacienta dramaticky zhoršuje. Hlavným príznakom pľúcneho edému je náhly pokles výkonnosti. Tento však môže mať množstvo rôznych dôvodov. Výškový pľúcny edém sprevádzajú ešte ďalšie príznaky z nasledujúceho zoznamu:

- ťažkosti s dýchaním i v pokoji
- zrýchlený dych
- modranie pokožky
- neskôr suchý kašeľ
- vykašliavanie krvavých, spenených hlienov
- chraptivé zvuky pri dýchaní
- pocit pálčivého tlaku za hrudnou kosťou
- zvracanie
- horúčky
- nemožnosť uloženia do vyrovnanej vodorovnej polohy
- objem moču počas 24 hodín menší ako 0,5 litra.

Treba si uvedomiť, že mozgový edém sa vyvíja zo spočiatku miernej a postupne sa zhoršujúcej výškovej choroby. Dá sa predpokladať, že tomuto vývoju, ktorý často vedie k smrti, je možné pri včasných protiopatreniach zabrániť. Znaky miernej výškovej choroby sa však veľa razy podceňujú a ignorujú.

Protiopatrenia

Nutné kroky na predídenie eskalácie choroby sa obvykle neprijímajú včas. Mnohí ľudia zo strachu alebo falošnej hrdosti nepriznajú svoje problémy ani sebe, nieto ešte priateľom alebo iným účastníkom výstupu. Počas aklimatizácie v prvých štyroch až šiestich dňoch po dosiahnutí nového výškového stupňa postihuje takmer každého (zväčša mierna) výšková choroba. Popieranie akýchkoľvek ťažkostí treba brať s rezervou a pochybnosťami. Treking a výstupy vo vysokých horách sú svojím spôsobom aj krízovým manažmentom. Človek by mal byť pripravený na možné problémy. Rakúska spoločnosť pre alpskú a výškovú medicínu vydala k tejto problematike smernice, ktoré umožňujú dobrú, vedecky a praxou podloženú orientáciu v potrebných postupoch. Ak sa potvrdí mierna výšková choroba AMS, treba postupovať nasledovne:

- jeden oddychový deň bez akejkoľvek aktivity
- prípadne i dočasný zostup
- vedome zrýchliť dýchanie
- požiť 2 × 250 mg acetazolamidu (obsahuje ho liek Diamox)
- požiť Ibuprofen, Sumatriptan a pod.

Uvedené poradie naznačuje aj dôležitosť jednotlivých opatrení. Treba opätovne zdôrazniť, že dodržanie týchto rád pri diagnóze „akútna výšková choroba“ je veľmi dôležité, pretože nebezpečný mozgový opuch vždy nastupuje po akútnej výškovej chorobe.

Pri ťažkej výškovej chorobe AMS a mozgovom edéme treba zabezpečiť:

- odnesenie postihnutého (samostatný zostup zhoršuje stav!)
- dýchanie kyslíka (spočiatku vysoký tok, neskôr 2 - 4 l/min.)
- požitie dexamethasonu, prvá dávka 8 mg, potom každých 6 hodín 4 mg (obsiahnuté v lieku Fortecortin)
- požitie 2 × 250 mg acetazolamidu (liek Diamox)
- pretlakový vak.

Lieky Fortecortin a Diamox pomáhajú iba pri mozgovom opuchu, nie pri opuchu pľúc.
V tomto prípade treba:

- odniesť postihnutého (samostatný zostup zhoršuje stav!)
- dýchať kyslík (spočiatku vysoký tok, neskôr 2 - 4 l/min.)
- požiť 10 mg nifedipinu, neskôr každých 6 hodín 20 mg nifedipinu retard (liek Adalat)
- použiť pretlakový vak
- spôsobiť vydychovanie proti odporu
- chrániť pred zimou.

Liek Adalat pomáha len pri výškovom pľúcnom edéme. Každé z týchto výškových ochorení má odlišné a nezávislé formy priebehu a rovnako nezávisle sa teda musia podávať i lieky. Preto je také dôležité zistiť, či má postihnutý iba mozgový edém, alebo aj opuch pľúc.

Uvedené opatrenia pre prípad ochorenia dokazujú, že bez špeciálneho výstroja sa výšková túra môže stať mimoriadne riskantnou. Do každej dobrej expedičnej lekárničky preto patria i uvedené lieky. Okrem nich sú nepostrádateľné i núdzové kyslíkové fľaše a najmä pre expedície by mal byť dôležitou súčasťou výstroja i pretlakový vak.

Zostup alebo odnos postihnutého

Zostup je opatrením číslo jeden a mal by sa vykonať včas. Ak človek trpí zhoršujúcou sa akútnou výškovou chorobou, zosilňuje sa pocit nevoľnosti a dezorientácie, treba požiť lieky a zostúpiť. Zostup je pritom dôležitejší ako lieky! Ten, kto má expedičné skúsenosti, vie, že odnos – čiže znesenie postihnutého do menšej výšky – spôsobuje pomáhajúcim nesmierne útrapy. Často je transport dokonca nemožný, čo už takmer spečaťuje osud chorého. Okrem toho môže záchranná akcia ohroziť zdravie záchrancov a pripraviť ich o čas potrebný na ich vlastný výstup. Preto každý, kto pri zhoršujúcom sa všeobecnom stave včas sám zostúpi, koná vo vlastnom záujme, ale aj v záujme svojich partnerov.

Kyslík

Zoznamy opatrení proti výškovým ochoreniam radia dýchanie kyslíka na druhé miesto v dôležitosti. V minulosti bolo pre expedičné a trekingové skupiny veľmi zložité previezť so sebou do zámoria kyslík v tlakových fľašiach, pretože to smernice leteckých spoločností zväčša zakazovali. A zohnať umelý kyslík v technicky nezávadných fľašiach bolo v cieľovej krajine často nemožné. Ďalším problémom sú veľké množstvá kyslíka, ktoré sú potrebné pri využití otvoreného systému, kde vydychovaný vzduch uniká do okolitej atmosféry. Z 20 percent kyslíka obsiahnutého vo vzduchu telo prijme iba 3 percentá a zvyšných 17 percent teda uniká z fľaše cez pľúca do okolia. Teraz sa ale už čosi črtá na obzore.

Zo športového potápania sú známe dýchacie systémy firmy Wenoll, ktoré zachytávajú kyslík vo vydychovanom vzduchu a umožňujú jeho opätovné vdýchnutie. Vydýchnutý oxid uhličitý uniká cez filter. S týmto systémom je teda možné používať malé ľahké kyslíkové bomby. Dr. Franz Berghold z Rakúskej spoločnosti pre alpskú a výškovú medicínu si od systému firmy Wenoll sľubuje veľa: „Namiesto mobilnej tlakovej komory by som radšej mal vo výške so sebou kyslík.“ V súčasnosti je to ešte len hudba budúcnosti. Avšak výrobca v spolupráci s výškovými lekármi už vykonal prvé testy so sľubnými výsledkami. „Ešte je čo vylepšovať,“ tvrdí Ulrich Steiner z BexMedu, ktorý vykonával testy v teréne v rámci 2. britskej lekárskej expedície na Kančendžonge. „Cieľom predsa je, aby pacient s aplikovaným systémom mohol aj zostupovať. A tu sa vyskytli problémy s tesnením. Použité materiály musia byť mechanicky zaťažiteľné a dostatočne elastické aj pri extrémnych mínusových teplotách. To sa musí doriešiť.“ Steiner si je istý, že tomuto systému patrí budúcnosť. Verí, že aj manipulácia bude v budúcnosti „blbuvzdorná“, aby si mohli vzájomne pomôcť aj laici. Systém Wenoll je totiž zaujímavý najmä pre malé tímy. Váži približne 5 kilogramov a umožňuje terapiu trvajúcu až osem hodín. A bomba na záver: K systému patrí plastový kufor a osvedčenie, s ktorým bude možné prístroj prepravovať vo väčšine leteckých spoločností.

Pretlakový vak

Moderná technológia umožňuje výrobu mobilných tlakových komôr z PVC, do ktorých je možné uložiť chorého. Zatvorený vak sa potom nafúkne nožnou alebo nožno-ručnou pumpou a tlak sa tak dá zvýšiť o 250 milibarov. Chorý je teda vystavený vyššiemu tlaku vzduchu, čo zvyšuje nasýtenie krvi kyslíkom a zlepšuje všeobecný stav. Skúsenosti ukázali, že pacient uložený do vaku po požití liekov bol po hodinovom pobyte v ňom vo výrazne lepšom stave ako predtým. Efekt však trvá iba okolo jednej hodiny. Cieľom pretlakovej komory je najmä zlepšiť pacientov stav aspoň tak, aby mohol samostatne zostupovať. Nie vždy je to však možné dosiahnuť. Mnoho chorých sa navyše zdráha vstúpiť do tesného vaku. Za páliaceho slnka nie je možné vak použiť, pretože v ňom je veľmi horúco. Ani ľudia v bezvedomí by nemali byť vystavovaní pretlaku, pretože pacient musí so záchrancami posunkami komunikovať, aby bolo možné kontrolovať jeho vitálne funkcie. Kúra môže byť pre pomocníkov veľmi namáhavá, lebo je nutné každú minútu dopumpovať čerstvý vzduch. Okrem toho takáto komora váži päť až desať kilogramov a to je vo výškovom horolezectve ozajstný problém.

Diamox

Keď toto liečivo zmizlo z odporúčaní, udáva sa ako vhodný liek v stave núdze. Iba v stave núdze! Vedúci trekingových skupín a expedícií však často vídajú, ako členovia skupiny používajú Diamox už pri aklimatizácii, aby uľahčili organizmu prispôsobenie sa výškam a zabránili vzniku výškovej choroby. Príčinou výškových ochorení je ale prirýchle vystupovanie do veľkých výšok a unáhlené telesné zaťažovanie. Berghold a Schaffer varujú: „Ak sa už prejavujú symptómy výškovej choroby a človek napriek tomu pokračuje vo výstupe, Diamox jej zhoršeniu nezabráni.“ Diamox sa ako prevencia užíva často potajomky a záchrancovia sa potom čudujú, prečo núdzové lieky nezaberajú. Preventívne užívanie Diamoxu je preto pochybné – z lekárskeho i športového hľadiska – a rovnako aj zbytočné, pretože aklimatizačný plán je treba dodržať bez ohľadu na to, či ste tabletku užili alebo nie.

Podľa časopisu Klettern č. 3/2000 s láskavým dovolením vydavateľa a autora Wolfganga Huhna.